Nové trendy v léčbě hemofilie

V České republice žije přibližně 800 osob trpících poruchou srážlivosti krve, tzv. hemofilií. Přibližně 230 z nich jsou děti. Jejich zdravotní obtíže, především krvácení do velkých kloubů způsobující nevratné poškození, se dnes již daří úspěšně eliminovat. Velkou zásluhu na snížení a oddálení vzniku kloubních komplikací má především preventivní nitrožilní podávání koncentrátů s chybějícími koagulačními (srážecími) faktory. Budoucnost léčby odborníci vidí zejména v rekombinantních přípravcích, které již nejsou vyráběny z krevní plazmy zdravých a dobrovolných dárců, ale jsou uměle produkovány speciálními buněčnými kulturami bez kontaktu s jakoukoliv bílkovinou lidské plazmy. Tím je prakticky vyloučeno riziko přenosu infekce z dárce na hemofilika. V České republice však zatím rekombinantní přípravky využívá přibližně 5 % hemofiliků, a to i přesto, že úhrada z veřejného zdravotního pojištění je ve stejné výši pro rekombinantní i plazmatické koagulační přípravky využívané k léčbě hemofilie A. Aktuální trendy v léčbě hemofiliků byly diskutovány v rámci říjnového sympozia na XXI. konferenci dětských hematologů a onkologů České a Slovenské republiky v Ústí nad Labem.

Hemofilie je typicky spojená se zvýšenou krvácivostí, především do velkých kloubů (kolena, kotníky, lokty apod.) a současně zpomalenou zástavou krvácení. Časté hemofilické krvácení do velkých kloubů vede k jejich nevratnému poškození a tím i k omezení pohyblivosti hemofilika. Cestou k efektivní eliminaci těchto bolestivých projevů je profylaktická léčba, při níž jsou hemofilikovi třikrát týdně preventivně aplikovány nitrožilní koncentráty chybějících srážecích faktorů. Čím dříve se s pravidelnou preventivní léčbou začne, tím menší komplikace má hemofilik v pozdějším věku. Mnozí z nich by také ocenili, kdyby profylaktická léčba pokračovala i v dospělosti. V současné době ji však stát podporuje pouze do 18 let věku.

Profylaktická léčba (tedy předcházení hemofilickému krvácení) je současným celosvětovým trendem při léčbě dětí s hemofilií. Ačkoliv by se mohlo zdát, že profylaktická léčba je nákladná, je potřeba se na tuto problematiku podívat v širším kontextu. Investovat do včasné profylaktické léčby hemofiliků je z celkového pohledu méně nákladné, než hradit náklady spojené s následky krvácení, což mohou být v konečném důsledku kloubní náhrady poškozených kloubů a případně invalidizace pacienta. Pokud je totiž hemofilik léčen až po vzniku bolestivého narušení kloubu, jsou náklady na jeho léčbu a sociální podporu několikrát vyšší než náklady na léčbu samotnou. Prevence krvácení je v současné době prioritně vyhrazena pro dětské hemofiliky, kteří v dospělosti přecházejí na aplikaci srážecích faktorů tzv. on demand, kdy si srážecí faktor aplikují pouze v okamžiku vzniku krvácení do kloubu nebo svalu. Při tomto postupu se však počet krvácivých příhod zvyšuje a tím se také zhoršuje stav kloubů, co může vést až k rozvoji tzv. hemofilické artropatie, tedy nevratného poškození kloubu provázeného omezením hybnosti. Profylaxe krvácení se také významně pozitivním způsobem odráží na kvalitě života celé rodiny s hemofilickým dítětem. „Profylaktická léčba umožňuje rodičům hemofilických dětí prožívat klidnější život. Mohou své dítě vést k větší samostatnosti a odpovědnosti. Dítě není tolik omezované a prožívá normální dětství,“ doplnil na sympoziu MUDr. Pavel Timr z Dětského oddělení Nemocnice v Českých Budějovicích.

Zásadní vliv profylaxe na nižší výskyt kloubního poškození proti léčbě on demand jednoznačně potvrdily také odborné studie. V rámci sympozia byly prezentovány výsledky dvou takovýchto studií: jedna studie  byla publikována v roce 2007 a byla provedena na 65 hemofilických dětech ve věku od 6 do 30 měsíců. Tato studie prokázala 45% snížení rizika rozvoje kloubního poškození. Druhá prezentovaná studie  byla publikována v roce 2011 a bylo při ní sledováno 40 dětí s těžkou formou hemofilie po dobu deseti let. Výsledky studie jednoznačně ukázaly, že hemofilik léčený profylakticky ročně krvácí až o třetinu méně než hemofilik léčený on demand. Nižší počet krvácení byl spojen s menším poškozením kloubního aparátu a celkově se profylaktická léčba podílela na lepší kvalitě života hemofiliků.  Uvedené studie jsou proto významné z více důvodů: jednoznačně potvrzují pozitivní přínos profylaktické léčby u hemofiliků a zároveň potvrzují bezpečnost rekombinantních koagulačních přípravků, neboť obě studie byly provedeny s rekombinantními koagulačními přípravky.

Většina hemofiliků v České republice užívá k léčbě preparáty získané z plazmy dobrovolných dárců. Ačkoliv jsou normy pro výrobu těchto derivátů mimořádně přísné, nelze zcela vyloučit potenciální riziko přenosu neznámých virů, které lidstvo dosud neidentifikovalo. V této souvislosti se nejčastěji uvádí situace z 80. a 90. let, kdy výrazně narostl počet hemofiliků nakažených viry HIV a hepatitidy B nebo C jako důsledek používání nedostatečně protivirově ošetřených přípravků vyrobených právě z lidské plazmy. Odborníci proto budoucnost spatřují především v tzv. rekombinantních přípravcích. Ty jsou produkovány buněčnými kulturami v laboratorních podmínkách a s minimálním nebo žádným kontaktem s bílkovinami pocházejícími z lidské plazmy, čímž je prakticky vyloučeno riziko přenosu infekce z plazmy dárce na hemofilika. Přesto rekombinantní přípravky v České republice využívá jen 5 % ze všech léčených hemofiliků.

O hemofilii

Hemofilie je dědičné onemocnění přenášené z matky na syna. Vlastní onemocnění hemofilií se projevuje téměř výhradně u mužů. Závažnost nemoci a její příznaky závisejí na dostatku srážecích faktorů v krvi. Podle jejich hladiny se rozlišují tři formy, lehká, středně těžká a těžká. Lehká forma se většinou projevuje pouze při závažnějších úrazech nebo při operačním výkonu, kde dochází k výraznému zásahu do krevního řečiště. Během života nemusí být vůbec diagnostikována. U středně těžké formy je tolerance ke zraněním a chirurgickým výkonům snížena ještě více. Mohou se však objevit i epizody spontánního (samovolného) krvácení.  Jsou-li opakovaně zasaženy klouby, rychle se zhoršuje jejich stav s trvalými následky v podobě artritidy a stav může vést až k nutnosti kloubních náhrad.

Těžká forma hemofilie bývá rozpoznána zpravidla už v dětství.  V dalším životě jsou spontánní krvácení častá, především do kloubů, svalů a tělních dutin.

Zvlášť výrazné změny způsobují na velkých kloubech.  Opakovaná krvácení do kloubní dutiny poškozuje kloubní chrupavky až k úplné ztrátě její funkce.  Pohyb takového kloubu je bolestivý, někdy až nemožný, kloub neposkytuje dostatečnou oporu.  Mimořádně nebezpečnou komplikací je případné krvácení do centrální nervové soustavy.