Ženy a sex: Ženské sexuální dysfunkce

Výskyt ženských sexuálních dysfunkcí se pohybuje v populaci okolo 30 - 50%. Záleží na celé řadě demografických ukazatelích, především věku a úrovni vzdělání.

V České republice dochází v poslední době ke statisticky významnému zvýšení sexuálních dysfunkcí u žen. Dysfunkce snižují kvalitu života, přináší somatické potíže, emoční napětí či sociální odloučení.

Definice a klasifikace ženských pohlavních dysfunkcí:

I. Poruchy sexuální touhy

A. Snížená sexuální touha

B. Sexuální averze

II. Poruchy sexuálního vzrušení

III. Dysfunkční orgasmus

IV. Bolestivé sexuální poruchy

A. Dyspareunie

B. Vaginismus

C. Ostatní bolesti spojené se sexuální nekoitální aktivitou

Snížená sexuální touha

Poruchu definujeme jako trvalý nebo opakující se nedostatek sexuální fantazie nebo myšlenek a (nebo) pokles či ztrátu chuti přijímat sexuální aktivitu. Avšak pouhý výskyt těchto faktorů k diagnóze nestačí. Aby tato charakteristika byla považována za dysfunkční, musí být pro ženu zdrojem potíží.

Sexuální averze

Takto definujeme trvalou nebo rekurentní obavu ze sexu a odmítání kontaktu s partnerem působící ženě problémy. Oproti prostému snížení apetence, kde převládá spíše lhostejnost, je zde postoj k sexu vysoce negativní. Pro některé ženy může být nekoitální aktivita (např. taktilní doteková předehra) daleko odpornější, nežli vlastní soulož.

Poruchy sexuálního vzrušení

Při tomto problému dochází k trvalé nebo intermitentní poruše dosažení či udržení vzrušení k docílení sexuálního prožitku. Obvykle se to projeví nedostatečným pohlavním vzrušením, malou vaginální lubrikací nebo deficitem jiných genitálních reakcí. Pro tuto klasifikaci je nezbytné, aby porucha působila ženě sexuální diskomfort. V klinické praxi bývají symptomy absence sexuální touhy a vzrušení obvykle kombinovány, poté hovoříme o frigiditě. Ostatní funkce, jako např. orgasmus, mohou být zachovány.

Dysfunkční orgasmus

Do této skupiny řadíme ženy s trvalou nebo občasnou insuficiencí dosažení orgasmu při dostatečném vzrušení a adekvátní sexuální stimulaci nebo problémy s orgasmem souvisejícími. Pro zařazení těchto stavů mezi FSD je nutné, aby tyto okolnosti působily pacientce osobní problémy. Orgasmus definujeme jako centrální emoci pocitového vyvrcholení při sexuální stimulaci.

Bolestivé sexuální poruchy

Dyspareunie

Je definována jako opakující se nebo trvalá bolest spojená se sexuálním stykem. Zpravidla je důsledkem zánětu, traumatu, anomálie nebo atrofie. Někdy se může jednat o čistě psychosomatický problém.

Vaginismus

Jedná se o stav, při kterém dochází k bezděčné kontrakci svalů dolní třetiny vagíny znemožňující penetraci a působící osobní potíže. Libido a orgastická schopnost mohou být zachovány. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit vaginismus od fobického vyhýbání se souloži (spasmus není přítomen) a od somatických onemocnění či anomálií. Časté bývají příčiny psychogenní.

Ostatní bolesti v souvislosti se sexuální nekoitální aktivitou

Do této skupiny řadíme většinou ženy s permanentní nebo občasnou genitální bolestí indukovanou nekoitální pohlavní stimulací. Patří sem také příčiny anatomického původu, některé infekce (např. herpes genitalis), vulvární vestibulitida, genitální mutilace, traumata a další.

Diagnostika FSD

Diagnostika FSD je založena na důkladné anamnéze. Užitečné jsou sexuologické dotazníky. Gynekologické vyšetření je většinou nezbytné. V některých případech se provádí hormonální vyšetření. Specializované vyšetřovací metody mají experimentální charakter a hodí se spíše pro vědecké účely.

Anamnéza, dotazníky

Každé vyšetření sexuologického pacienta vyžaduje dostatek času a vhodné prostředí. Nejsou-li splněna tato kritéria, je lepší pacienta odeslat na vhodné pracoviště. Je důležité získat jeho důvěru a otázky volit tak, aby na ně mohl bez zábran odpovídat. Hodnocení a porovnávání problémů pacientů s vlastními sexuálními, většinou nerepresantivními, zkušenostmi je velmi zavádějící.

K získávání informací o pacientech jsou užitečné různé dotazníky. Nejrozšířenější je Female Sexual Function Index (FSFI) nebo Brief Index of Sexual Functioning for Women (BISF-W), případně Female Sexual Distress Scale (FSDS). V našich podmínkách se dobře osvědčil Mellanův dotazník Sexuální funkce ženy (SFŽ) nebo muže (SFM), eventuálně jejich rozšířená kroměřížská verze či Kratochvílova Křivka průběhu sexuálního vzrušení ženy nebo Katamnestický dotazník sexuální terapie.

Somatické vyšetření

Podrobné vyšetření genitálu pacientek s dysfunkcemi je většinou nezbytné pro vyloučení gynekologické etiologie potíží (lokální faktory, reflexně podmíněné problémy). Někdy se používá (např. u vestibulární adenitidy, VV syndromu) tzv. cotton-bud test, při kterém vatovou štětičkou zjišťujeme citlivost v oblasti poševního vchodu. Z forenzního hlediska je žádoucí tato vyšetření provádět za přítomnosti sestry. Jakékoli stimulační testy k ověření sexuální reaktivity žen jsou z eticko-právního hlediska nevhodné.

Laboratorní testy

Laboratorní diagnostika patří mezi pomocné metody. Kromě vyšetření obecných rizikových faktorů (metabolické poruchy či endokrinopatie) provádíme hormonální analýzu (E2, FSH, LH, PRL, testosteron celkový a volný, DHEAS, androstendion, SHBG). Pro běžnou praxi a řešení FSD není hormonální vyšetření nezbytné, někdy naopak přecenění výsledků může přivést nezasvěceného k zavádějícím závěrům. Celkovou produkci androgenů spíše charakterizuje celkový testosteron, jeho dostupnost je dána jeho volnou formou. Při hodnocení obou frakcí musíme vždy přihlížet k množství SHBG. Hladiny androgenů je vhodné stanovit ráno v první třetině menstruačního cyklu.

Speciální diagnostické metody

Nové relativně exaktní vyšetřovací metody se snaží měřit reakce sexuálního vzrušení, eventuálně monitorovat efektivitu léčby. Jejich praktický přínos je však zatím minimální a hodí se spíše k výzkumným a experimentálním účelům.

Vaginální fotopletysmografie je neinvazivní metoda vyšetřující cévní reaktivitu v průběhu sexuálního vzrušení na základě vyhodnocení kongesce vaginální sliznice. Reakce na taktilní, vibrační a termické vjemy vyhodnocují speciální analyzátory (Thermal Sensory Analyzer, TSA-3000™ a Vibratory Senzory Analyzer VSA-3000™) a porovnávají je se speciálními normogramy. Tato vyšetření jsou indikována u některých neurologických onemocnění.

Průtoky cévami kavernosních tkání se poměrně přesně daří zobrazit pomocí duplexní dopplerovské ultrasonografie. K těmto účelům se používají speciální sondy s frekvencí 8-12 MHz. Toto hemodynamické vyšetření se provádí buď za basálních podmínek nebo při sexuální stimulaci (audiovizuální nebo vibrační), eventuálně po podání farmak (nejčastěji 2% alprostadil). Hodnotí se V max.= peak systolic velocity (PSV) a V min.= end diastolic velocity (EDV) a index resistence (RI).

K dalším metodám patří elektromyografie, měření změn vaginálního tlaku a pH, laserová dopplerometrie, urodynamické vyšetřovací metody a oxymetrie. Klinický význam těchto metod v budoucnu lze těžko odhadnout.

Terapie ženských sexuálních dysfunkcí

Základní léčebný přístup spočívá v racionálním objasnění problematiky dysfunkce pacientce eventuálně i jejímu partnerovi, psychoterapii a případně léčbě gynekologického onemocnění. Perspektivní se zdají být některá farmaka, která se snaží ovlivnit centrální funkce či periferní reakce sexuálního vzrušení.

Hormonální terapie FSD

Ačkoli je účinek pohlavních hormonů v oblasti sexuálního vzrušení a reaktivity nezpochybnitelný, současná úroveň poznání nám bohužel nedává jednoznačnou odpověď o všech kauzálních souvislostech mezi jejich přítomností a sledovaným efektem.

Estrogeny

V současnosti neexistuje žádný racionální důvod k ovlivnění sexuálních dysfunkcí léčbou estrogeny u pacientek bez estrogenového deficitu. Tato terapie se ovšem běžně používá u postmenopauzálních pacientek. Bachmann referuje, že u těchto žen dochází k atrofiii kolageních struktur a tukové tkáně v oblasti vulvy, snižení elasticity vagíny, zvýšení poševního pH a zhoršení lubrikace. Sarrel udává, že ženy s plasmatickou koncentrací estradiolou pod 50 pg/ml mají signifikantně větší problémy s poševní suchostí, častější dyspareunie. Většina autorů udává, že léčba estrogeny zvyšuje vaginální prokrvení, zkvalitňuje zvlhčení, normalizuje poševní pH, zmírňuje vaginální atrofii.

Androgeny

Nedostatek androgenů adekvátně estrogenizovaných žen bývá spojován s jejich sexuálními dysfunkcemi. Munarriz popisuje, že léčba DHEA u žen s FSD signifikantně zlepšuje jejich potíže v oblasti touhy, vzrušení, satisfakce a orgasmu. Rovněž zlepšuje senzitivitu a reaktivitu na sexuální stimulaci, na druhé straně může ovšem působit hypertrofii klitorisu a vulvární hyperémii. Někteří autoři doporučují perorální dávku methyltestosteronu (tablety nebo sublinguální spray) 0,25 - 1.25 mg pro die.

Nehormonální farmakoterapie FSD

Multikauzální etiologie sexuálních poruch, několikastupňovitý individuální charakter ženské sexuální vzrušivosti, reaktivity, satisfakce a úroveň znalostí v této oblasti neumožňuje většinou exaktní ovlivnění těchto problémů. Proto jsou popsané farmakologické efekty uváděny spíše jako experimentální možnosti částečného ovlivnění některých FSD.

Perorální vasoaktivní léky

Inhibitory fosfodiesterázy (sildenafil, tadanafil, vardanafil).

Účinek PDE-5 inhibitorů spočívá ve snížení katabolismu cGMP, který funguje jako tzv. second messenger, v oxidem dusnatým zprostředkované vaginální svalové relaxaci a vasokongesci. Tyto preparáty zvyšují vaginální lubrikaci. Basson publikoval výsledky studie (soubor 781 žen) o bezpečnosti a léčbě estrogenizovaných a estrogen-deficientních pacientek se FSD sildenafilem. Rozdíly v efektu léčby FSD mezi placebem a sildenafilem nejsou statisticky signifikantně významné pro pacientky ani jejich partnery, ačkoli tento preparát někdy zlepšuje sexuální odpověď jak u dobře estrogenizovaných, tak u postmenopauzálních žen.

Phentolamin

Je nespecifický ß1 a ß2 adrenergní antagonista, který způsobuje relaxaci hladné svaloviny cév. Zlepšuje vaginální prokrvení a lubrikaci. Dávka 40 mg je bezpečná a dobře tolerovaná. Pokusy kontrolované vaginální fotopletysmografií tento efekt potvrzují.

Apomorphin

Apomorfin řadíme mezi dopaminové receptorové non-selektivní agonisty (D2>D1). V sublinquální formě je testován v dávce 2-3 mg pro die k centrálnímu ovlivnění ženského sexuálního chování. Na podobném principu fungují i ergolinové preparáty (lisurid, tergurid, bromocryptin), které rovněž stimulují centrální dopaminergní (D2) receptory.

Yohinbin

Tento alkaloid blokuje presynaptické alfa-2 adrenoreceptory, ovlivňuje periferní autonomní nervový systém, snižuje adrenergní aktivitu, má centrální dopaminergní účinek a působí parasympatikotonicky. Některé studie referují o jeho příznivém účinku na ženské sexuální vzrušení.

L- arginin

Jako prekurzor oxidu dusnatého je experimentálně využíván v kombinaci s Yohimbinem ke zlepšení vaginální relaxace.

Lokální vasoaktivní léky

Prostaglandin E 1, alprostadil

Ve formě transdermální nebo topické je experimentálně používán u poruch sexuálního vzrušení. Většina žen popisuje zduření labií a klitorisu, příjemné pocity tepla a zvýšení vzrušivosti. Tyto změny jsou dány ovlivněním hemodynamických parametrů, které jsou detekovatelné pomocí duplexního dopplerovského sonografického vyšetření. Pouze ojediněle dochází po použití prostaglandinu k pocitům pálení, svědění nebo erytému sliznice. Většinou se používá intravaginální gel v koncentraci 0,05 - O,2 %. Celkově lze říci, že topické podání alprostadilu zlepšuje sexuální odpověď, zvyšuje hladinu vzrušení a sexuálního prožitku.

Phentolamin

Pilotní studie ve skupině postmenopauzálních žen popisují efekt phentolaminu na zlepšení vaginálního prokrvení a sexuálního vzrušení prostřednictvím inhibice alfa-1 a alfa-2 adrenergních receptorů. Rubio - Aurioles referuje o signifikantně příznivém účinku tohoto preparátu, který používal v dávce 4O mg prostřednictvím vaginálního roztoku u žen s HRT.

Sexoterapie

Jedná se o komplexní psychoterapeutický přístup k léčení funkčních sexuálních poruch. Tato forma terapie se orientuje na rychlé a přímé odstranění příslušného symptomu při společné terapeutické práci s partnerskou dvojicí. Tyto metody by měli používat dobře erudovaní pracovníci s dostatečným terapeutickým výcvikem a zkušenostmi v dané oblasti.

Terapie mechanickými prostředky

Do této kategorie řadíme kromě běžných autoerotických pomůcek, prostředek Eros therapyTM, který byl uveden na trh v roce 2000. V USA je povolen a registrován úřadem FDA (Food and drug administration). Princip terapie spočívá v nasazení podtlakového přístroje na oblast klitorisu a volby jednoho ze tří stupňů vakuového sání. Metoda je založena na předpokladu, že nedostatečná klitoridální tumescence je zodpovědná za nedostatečné sexuální vzrušení. Při zvýšení krevního průtoku tkáněmi klitorisu se předpokládá vyšší senzitivita, lubrikace, lepší dosažení orgasmu a sexuální satisfakce.

Správné porozumění a nalezení etiopatologických příčin ženských sexuálních dysfunkcí je pro jejich různorodost velmi obtížné. Studie zabývající se anatomií, fyziologií a patofyziologií ženských sexuálních funkcí a dysfunkcí jsou bohužel ve svých závěrech limitované. V poslední době se hledají analogie s mužskými dysfunkcemi. Nacházíme zde mnoho společného, zejména v oblasti neurotransmiterů sexuálních reakcí a v nervově - cévní regulaci kavernózní tkáně. Tyto podobnosti jsou však spíše inspirující, než aby se automaticky přejímaly. Ženská sexualita je ve své behaviorální složce komplikovaná a promítá se do ní mnoho psychosociálních aspektů. Nelze ji zúžit pouze na správně fungující periferní genitální reakce. Dobrá diagnostika a řešení ženských sexuálních dysfunkcí vyžaduje zcela individuální přístup a komplexní terapii.

Na rozdíl od mužské sexuality, která je zaměřena na sexuální výkon, orgasmus a převážně periferní sexuální reakce, je ženské vnímání sexu daleko emotivnější, citlivější, orgastický prožitek nemusí být pro sexuální uspokojení rozhodující nebo alespoň to nejdůležitější. Ženské sexuální periferní reakce a prožitky nemusí být právě tou nejdůležitější komponentou v míře uspokojení. Proto je snaha o objevení ideálního léku a komplexní vyřešení všech FSD pomocí jediného univerzálního prostředku asi nereálná. U žen se všechny čtyři komponenty sexuálního prožitku (touha, vzrušení, orgasmus a uspokojení) velmi těsně prolínají, přičemž je každá z nich etiologicky zasazena v jiné oblasti.

Spokojenost s vlastním sexuálním životem je velmi individuální a mnohdy může být velice vzdálena většinovému vnímání. Představy o ideálním sexuálním životě jsou v poslední době modifikovány životním stylem zaměřeným na výkon a úspěch a už pocit odlišnosti v porovnání s nereálnými představami mohou vyvolat problém či obavy z vlastní nedokonalosti, aniž by tomu tak ve skutečnosti bylo.

Autor článku MUDr. Zlatko Pastor.

Zdroj fotografií:sexuologické centrum GONA.

Převzato z www.sex-centrum.cz.